Всё, что вы хотели знать об анестезии, но боялись спросить

Устранение боли во время операции и в периоперационном периоде является одной из наиболее серьезных проблем медицины на протяжении всей истории человечества. На современном этапе с целью облегчения страданий пациента широко используются сильнодействующие анальгетические и психотропные препараты, во время операции применяется общая и местная анестезия. Однако, несмотря на многовековую историю применения наркоза, однозначное универсальное его определение до сих пор отсутствует, что, вероятнее всего, обусловлено многогранностью этого понятия.

Полагают, что общая анестезия (наркоз) — это медикаментозно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией, целью которого является защита организма пациента от хирургической агрессии и обеспечение оптимального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и других органов и систем в условиях стресса.

Термин «анестезия» происходит от греческого слова aisthesis, которое обозначает «ощущение», «чувство». Приставка «ан» означает отрицание. Таким образом, при дословном переводе слово «анестезия» означает полную утрату чувствительности. Причем утрата сознания и медикаментозный сон — ключевые моменты в определении наркоза. При отсутствии этих факторов речь уже будет идти не о наркозе, а о местной анестезии. Врачи-анестезиологи вводят анестезию, тщательно контролируя при этом жизненно важные функции организма.

Анестезирующие средства используются для:

• предотвращения болей;
• расслабления мышц;
• регулировки функций организма.

Общая анестезия («наркоз») является одним из самых сложных типов. Главным ее отличием от других видов обезболивания является выключение сознания пациента. Местная анестезия вызывает ограниченное, временное и обратимое действие анестетиков. По сравнению с другими видами анестезии, бесспорно утверждение, что местная является самым безопасным видом.

Существуют и другие виды анестезии:

• регионарная;
• спинальная;
• седация;
• проводниковая анестезия;
• поверхностная анестезия.

Основная цель наркоза — свести к минимуму негативную реакцию организма на какую-либо агрессивную медицинскую манипуляцию (операцию или инвазивное исследование), прежде всего, ощущения боли. При этом медикаментозный сон, с которым чаще всего и ассоциируется понятие «наркоз», является лишь одним (хотя и главным) компонентом анестезии. При ее проведении также важно подавление или значительное снижение выраженности вегетативных (автоматических) реакций организма на хирургическую травму, которые проявляются:

• увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардией);
• повышением артериального давления (артериальной гипертензией) и другими явлениями, которые могут иметь место даже при выключенном сознании.

Это подавление вегетативных реакций называется обезболиванием, или анальгезией.

Третий компонент анестезии — миорелаксация, или расслабление мышц, необходимое для обеспечения нормальных условий для работы хирургов.

Различают наркоз:

• глубокий и поверхностный (оглушение);
• чистый, или однокомпонентный (используют лишь одно наркотическое вещество);
• комбинированный (введение двух или более веществ различными путями);
• смешанный (введение одним путем смеси двух или более препаратов);
• вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения, его используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества;
• базисный наркоз, обеспечивающий длительный сон.

В ряде случаев применяют так называемую премедикацию (т. е. медикаментозную подготовку к наркозу), которая снижает вредное действие наркотиков, усиливает глубину сна и улучшает его течение. Если в результате премедикации усиливается действие основного наркотика, то доза его может быть снижена, что предохраняет от возникновения опасных осложнений. Такой наркоз называется потенцированным.

В зависимости от способа проведения наркоз бывает:

   1. Ингаляционный — через дыхательные пути. Может быть проведен масочным, интубационным (эндотрахеальным и эндобронхиальным) методами. В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным наркотической смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

• открытый — больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с наркотическим веществом и выдыхает эту смесь в атмосферу операционной, при этом теряется большое количество наркотического вещества, невозможно создать регулируемую атмосферу для дыхания больного;
• полуоткрытый — больной вдыхает наркотическую смесь, полностью изолированную от атмосферного воздуха, а выдыхает ее в окружающую атмосферу;
• полузакрытый — достаточно распространенный способ, когда вдыхание наркотической смеси полностью изолировано от атмосферного воздуха, выдох осуществляется частично в аппарат, частично в окружающую атмосферу (в аппарате имеется поглотитель углекислоты);
• закрытый — вдох и выдох наркотической смеси полностью изолированы от окружающей атмосферы (имеется поглотитель углекислоты).

Закрытый способ экономичен для наркотического вещества, так как после освобождения от углекислоты газовая смесь поступает в легкие больного.

   2. Неингаляционный — минуя дыхательные пути:

• внутривенный;
• внутримышечный;
• прямокишечный;
• подкожный.

Выбор наркоза лежит на анестезиологе и зависит от состояния пациента, вида оперативного вмешательства, от квалификации самого анестезиолога и хирурга, ведь для одной и той же операции может быть назначено разное общее обезболивание. Анестезиолог может смешивать разные виды наркоза, добиваясь идеального сочетания для данного больного.

Перечислим абсолютные противопоказания для наркоза при плановых операциях:

• полный желудок у пациента;
• наличие гормонозависимых заболеваний;
• декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов);
• декомпенсированная патология эндокринной системы;
• нарушения сердечного ритма независимо от причины;
• тяжелая форма бронхиальной астмы;
• состояние после перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения до 6 месяцев;
• острое алкогольное или наркотическое опьянение.

Анестезиолог принимает непосредственное и зачастую главное участие в подготовке пациента к оперативному вмешательству. Обязательным моментом является:

    1.Осмотр больного перед операцией, но при этом большое значение имеет не только основное заболевание, по поводу которого предстоит вмешательство, но и наличие сопутствующих патологий, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Необходимо знать:

• чем лечился больной по поводу данных заболеваний;
• эффект от лечения;
• длительность лечения;
• были ли аллергические реакции.

   2. Если больному проводится хирургическое вмешательство в плановом порядке, то по необходимости проводят коррекцию имеющихся сопутствующих заболеваний. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции.

   3. Анестезиолог выясняет и оценивает психоневрологическое состояние больного. Так, например, при шизофрении противопоказано применение галлюциногенных медикаментов. Проведение оперативного вмешательства в период психоза противопоказано. При наличии неврологического дефицита предварительно проводят его коррекцию.

   4. Большое значение для анестезиолога имеет аллергологический анамнез, для этого уточняется непереносимость лекарственных препаратов, а также продуктов питания, бытовой химии и др. При наличии у пациента отягощенного аллергоанамнеза даже не на медикаменты при проведении наркоза может развиться аллергическая реакция вплоть до анафилактического шока. Поэтому в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства.

   5. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений.

   6. Обращается внимание на соматическое состояние больного: форма лица, форма и тип грудной клетки, строение и длина шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки, наличие отеков. Все это необходимо для того, чтобы правильно подобрать метод анестезии и наркотические средства.

Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения активности блуждающего нерва перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку. Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы за сутки до операции.

При проведении анестезии отмечается фазовость развития клинической картины изменений состояния организма. Несмотря на то что клиническая картина наркоза при использовании различных анестетиков отличается, его фазы остаются неизменными.

Глубина наркоза определяется по таким признакам:

• слезотечение;
• роговичный рефлекс;
• ширина зрачка и его реакция на свет;
• мышечный тонус;
• изменения характера дыхания, его вид, частота и глубина;
• частота сокращений сердца;
• артериальное давление;
• двигательные и звуковые реакции.

Классификация стадий наркоза (по А. Гведелу):

   I. Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащенное, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.

   II. Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутствует; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота.

    III. Хирургическая стадия:

1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько учащенное. АД на исходном уровне.
2. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохранена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен.
3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-розовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.
4. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмальное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко снижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

   IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Выход из наркоза, или пробуждение — не менее ответственный этап, чем ввод и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции.

Представленная информация не является рекламой. Статья носит исключительно информационный характер.

Список литературы:

1. Лечебный наркоз: прошлое, настоящее, будущее / Л. М. Ценципер, К. В. Пшениснов, Ю. С. Александрович // Анестезиология и реаниматология. – 2022. – № 6. – С. 107–114. – DOI: 10.17116/anaesthesiology2022061107. – URL:https://www.mediasphera.ru/issues/anesteziologiya-i-reanimatologiya/2022/6/1020175632022061107?sphrase_id=351495.
2. Сытова Е. А. Анестезия. Всё о наркозе / Е. А. Сытова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2014. – Т. 4. – № 5. – С. 901. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/anesteziya-vsyo-o-narkoze.
3. Лаптева, Е. С. Наркоз и уход за пациентом после наркоза : учебно-методическое пособие / Е. С. Лаптева, О. Ю. Пяхкель. – Санкт-Петербург : Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. – 88 с. – URL: https://szgmu.ru/upload/files/Учебно-методическая литра/Сестринского дела/Наркоз-НА САЙТ ЦВЕТ.pdf.