Лечение и диагностика ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — тяжелое психическое состояние, возникающее в результате единичного или повторяющихся событий, оказывающих сверхмощное негативное воздействие на психику индивида. Травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.

Основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме:

• флэшбеков;
• повторяющихся сновидений и кошмаров;

Такие состояния сопровождаются тревогой и паникой, возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренних и внешних стимулов, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия.

В качестве пусковых факторов выступают события, которые способны вызвать дистресс практически у любого человека:

• природные и техногенные катастрофы;
• угроза жизни;
• нападение;
• пытки;
• сексуальное насилие;
• военные действия;
• террористические акты;
• пребывание в плену или концентрационном лагере;
• свидетельство гибели другого человека;
• жизнеугрожающее заболевание;
• получение известия о неожиданной или насильственной смерти близкого человека.

Заболевание характеризуется высокой коморбидностью с другими психическими расстройствами и может приводить к изменению личности.

ПТСР развивается вследствие неспособности индивида справиться с экзогенным психотравмирующим воздействием чрезвычайного характера. Острые стрессовые реакции являются нормальным ответом на чрезвычайное воздействие у ряда людей. Из-за дефицита ресурсов адаптабельности естественный ответ на стресс принимает патологический характер, в частности нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатоадреналовой системы, что приводит к манифестации симптомов ПТСР, повышенной готовности к тревожным реакциям, физиологическому возбуждению и гипервигилитету.

Согласно данным международных исследований, до 61 % людей в разные периоды своей жизни сталкиваются с травматическими событиями, которые потенциально могут быть причиной развития ПТСР, однако расстройство манифестирует только у некоторых из них, процент заболевших варьирует от 13 до 50 %, что зависит от индивидуальной уязвимости и характера травматического воздействия.

В клинической картине ПТСР выделяют следующую специфическую (основную) симптоматику:

1. Повторяющиеся переживания травмирующего события (флэшбеки, представленные в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах).
2. Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме (фактическое избегание, чувство «онемения» и эмоционального притупления, отрешенности, невосприимчивости к окружающему, эмоциональная отстраненность, ангедония, ограничительное поведение).
3. Чрезмерное физиологическое возбуждение (бессонница, связанная с наплывом неприятных воспоминаний о травматическом событии, гипервигилитет — сверхосторожность, повышенная реакция испуга)

Также у пациентов с ПТСР могут отмечаться следующие нарушения:

1. Психогенная амнезия, частичная либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
2. Формирование депрессивных переживаний, эпизодическая или генерализованная тревожность.
3. Постоянное внутреннее напряжение, в котором находится пострадавший (в связи с обострением инстинкта самосохранения). Могут отмечаться острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные воспоминаниями о травме.

При ПТСР нередко обнаруживаются расстройства дыхания во сне, нарушения памяти (затруднения запоминания; снижение ретенции в памяти той или иной информации; трудности воспроизведения). Иногда возможны проявления вегетативных нарушений (повышение артериального давления, появление тахикардии и пр.).

При подозрении на ПТСР специалист опрашивает пациента. Чаще всего люди предъявляют следующие жалобы:

• наплывы ярких, навязчивых воспоминаний о травмирующей ситуации;
• повышенная настороженность;
• стремление избегать напоминаний о психотравмирующем событии, деятельности или ситуаций, людей, напоминающих о событие;
• тревога, страх;
• раздражительность, вспышки гнева;
• чувство нереальности происходящего;
• приливы жара-холода, потливость, ощущение внутренней дрожи, озноба, сердцебиение, мышечное напряжение;
• чувство отстраненности;
• снижение работоспособности;
• утрата прежних интересов.

Затем врач собирает анамнез. Необходимо:

• установить факт наличия пережитой ситуации угрожающего, катастрофического характера;
• оценить наличие связи между психопатологическими симптомами и психотравмирующей ситуацией;
• важна давность психотравмирующих обстоятельств — при отсроченной манифестации ПТСР целесообразно выявить, что послужило триггером для формирования симптомов.

Далее оценивается психический статус пациента, алкогольный анамнез, уточняется опыт применения ПАВ. Обязательно оценивается суицидальная готовность с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи.

Физикальное и неврологическое обследование пациентов осуществляется для исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза, а также для выявления коморбидной патологии.

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных или инструментальных методов диагностики ПТСР. Основная их цель — исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с посттравматическим расстройством.

Одной из важных составляющих компетенций медицинского психолога в оказании помощи пациентам с ПТСР является психологическая диагностика. Могут применяться различные шкалы:

1. Опросник на скрининг ПТСР.
2. Шкала для клинической диагностики ПТСР.
3. Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД).
4. Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) и др.

Приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

В качестве основной терапевтической стратегии пациентам с ПТСР рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии (когнитивно-поведенческой, нарративной экспозиционной и др.).

Психотропные препараты широко используются в лечении ПТСР, поскольку психотерапия, сфокусированная на травме, может быть недоступной (особенно в начале заболевания) или плохо переноситься. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии должны гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае и зависят от:

• ориентации пациента на тот или иной метод лечения;
• проявлений клинической симптоматики;
• этапа лечения;
• особенностей личности;
• актуальных ресурсов и организационных возможностей.

Психофармакотерапия

Применяются препараты:

1. Из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
2. Неселективные ингибиторы обратного захвата монаминов. Не рекомендуется назначение этих препаратов пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения.
3. Пациентам с ПТСР при неэффективности применения предыдущих препаратов в качестве альтернативы может быть назначены антиконвульсанты, антипсихотические препараты.

Пациентам с ПТСР терапию проводят длительностью около года после наступления терапевтического эффекта от применяемого лечения, чтобы обеспечить стабильность эффекта и профилактику рецидивов. Оценку терапии проводят на 7-14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции.

Психотерапия

В качестве метода с наибольшей доказательной базой оценки эффективности при ПТСР признается когнитивно-поведенческая психотерапия, сфокусированная на травме (ТФ-КПТ), в. т. ч. ее отдельные варианты, такие как:

• когнитивная психотерапия;
• когнитивно-процессуальная психотерапия;
• когнитивная психотерапия с пролонгированной экспозицией;
• нарративная экспозиционная психотерапия;
• десенсибилизация и переработка психической травмы.

ТФ-КПТ состоит из трех основных этапов: стабилизации, переработки (когнитивный процессинг и нарратив) интеграции и консолидации, с общим количеством сессий 15–18, равномерно разделенных между тремя блоками. 

Среди мишеней ТФ-КПТ выделяют аффективные/эмоциональные, когнитивные, поведенческие, биологические.

Что касается реабилитационных мероприятий при ПТСР, их целью является укорочение временной утраты трудоспособности пациентов, более ранняя социализация в обществе, улучшение качества жизни. Важное место занимает медико-психологическая реабилитация, направленная на коррекцию остаточной психопатологической симптоматики, сокращение сроков социально-трудового восстановления, дестигматизацию. Мероприятия нацелены на формирование или восстановление недостаточных или утраченных во время болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных, адаптационных ресурсов личности. Более эффективно их осуществлять полипрофессиональной бригадой, куда входят врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе.

Статья носит исключительно информационный характер и не может заменить консультации профильного специалиста.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации. Посттравматическое стрессовое расстройство. – 2023. – URL: https://psychiatr.ru/download/6016?view=1&name=%D0%9A%D0%A0_%D0%9F%D0%A2%D0%A1%D0%A0_10.11.22.pdf.
2. Посттравматическое стрессовое расстройство в парадигме доказательной медицины: патогенез, клиника, диагностика и терапия : методические рекомендации / авт.-сост. А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Н. Г. Незнанов [и др.]. – Санкт-Петербург : НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2022. – 33 с. – URL: https://bekhterev.ru/wp-content/uploads/2023/02/metodicheskie-rekomendacii-ptsr_karavaeva-protokol-10-ot-22.12.2022g..pdf.