Тремор рук

Тремор является наиболее распространенным гиперкинезом и представляет собой ритмичные непроизвольные осцилляции (колебательные движения) конечностей. От других гиперкинезов — хореи, атетоза, баллизма — его отличают регулярность и стереотипность движений с относительно постоянной частотой.

Тремор может быть как изолированным симптомом, так и одним из ряда проявлений какого-либо неврологического заболевания, например болезни Паркинсона, дистонии, мозжечковой патологии и т. д.

Патофизиология тремора в своей основе может быть сведена к четырем основным механизмам.

1. Первый — так называемый механический тремор. Представляет собой простые механические осцилляции конечности с некоторой резонансной частотой, зависящей от массы конечности, степени тонического сокращения мышц, жесткости суставов и т. д. В качестве индуцирующего колебания воздействия выступает неравномерное напряжение мышц конечности. Механические осцилляции во многом обусловливают генез нормального физиологического тремора рук, но не играют роли в развитии патологического тремора в силу своей малой амплитуды. При механическом треморе отсутствует ритмичная электромиографическая (ЭМГ) активность при регистрируемых осцилляциях определенной частоты по данным кинематических методов анализа тремора (например, акселерометрии).
2. Второй — рефлекторный, т. е. тремор, возникающий в результате осцилляций в рефлекторных дугах. В отличие от механического тремора, на электромиограммах можно увидеть ритмичные вспышки ЭМГ-активности, частота которых меняется при нагрузке.
3. Третий связан с поражением ЦНС. В этом случае ведущую роль приобретают центральные механизмы тремора, которые связаны с формированием в головном мозге генераторов тремора — так называемых «центральных осцилляторов».
4. Четвертый — дрожание, возникающее в результате дисфункции мозжечковых механизмов контроля движения. Тремор подобного типа, как правило, возникает при целенаправленных движениях и является интенционным. Его возникновение связано с нарушением своевременности активации/торможения агонистов и антагонистов при выполнении произвольных движений.

Первые два механизма тремора относят к периферическим, два других — к центральным.

Генерация физиологического тремора связана в основном с двумя механизмами:

• пассивными механическими осцилляциями конечности;
• центральными осцилляциями с частотой 8–12 Гц.

Физиологический тремор, как правило, не проявляет себя, за исключением ситуаций, когда требуется выполнение особо тонких и точных движений либо при его усилении вследствие эмоционального напряжения, утомления, гипертиреоза, приема некоторых препаратов.

Существует множество видов тремора с различными механизмами развития, особенностями клинической картины. Тремор классифицируется:

1. По топографии, в зависимости от того, в каких частях тела возникает.
2. По характеру: тремор покоя, возникающий при расслабленном состоянии мышц, и тремор действия, появляющийся или усиливающийся при любом произвольном напряжении мышц. Различают постуральный тремор, возникающий при поддержании позы, и кинетический, появляющийся в ходе выполнения произвольного движения. Кроме того, выделяют и более редкие подтипы тремора действия — например, изометрический и тремор, возникающий при выполнении определенных движений (task-specific).
3. В соответствии с синдромальной классификацией выделяют:

• физиологический тремор — низкоамплитудный, не видимый глазом, регистрируемый у здоровых лиц и являющийся частью нормального механизма моторного контроля);
• патологический тремор — эссенциальный, паркинсонический, мозжечковый, дистонический, невропатический, тремор Холмса, ортостатический, тремор мягкого неба, психогенный и некоторые другие типы.

Дадим характеристику отдельным видам патологического тремора.

Эссенциальный тремор

Это наиболее распространенная форма патологического тремора, представляющая собой отдельную нозологию. В своем классическом варианте это моносимптомное заболевание, характеризующееся постурально-кинетическим тремором рук, иногда в сочетании с тремором мимических мышц, нижней челюсти, голоса, языка, туловища, нижних конечностей. При эссенциальном треморе рук нередко наблюдается некоторая асимметрия, однако выраженная асимметрия тремора, сохраняющаяся на протяжении длительного времени (10 лет и более), является предиктором развития болезни Паркинсона в будущем даже при отсутствии тремора покоя и при наличии эссенциального тремора в семейном анамнезе.

Паркинсонический тремор

Классический вариант этого типа представляет собой тремор покоя, амплитуда которого увеличивается при умственной нагрузке и уменьшается при выполнении произвольных движений. Частота такого тремора обычно составляет 4–6 Гц. На практике нередко наблюдается сочетание тремора покоя и постурального тремора. Характерной чертой постурального тремора при болезни Паркинсона является наличие латентного периода (при вытягивании рук вперед или принятии иной позы), по прошествии которого тремор возобновляется. Другой его особенностью является унилатеральность или выраженная асимметрия, сохраняющаяся на протяжении длительного времени.

Дистонический тремор

В своем классическом варианте возникает в части тела, вовлеченной в дистонический гиперкинез. Это постурально-кинетический тремор, относительно нерегулярный по своему рисунку (с элементами подергиваний, может сочетаться с дистоническими спазмами). Как правило, этот вид тремора является позиционно-чувствительным (то есть значительно меняется в зависимости от позы). В некоторых случаях он может быть первым признаком развивающейся дистонии. Кроме собственно дистонического тремора, выделяют так называемый «тремор, ассоциированный с дистонией», развивающийся в части тела, не вовлеченной в дистонический гиперкинез (например, постурально-кинетический тремор рук при спастической кривошее).

Первичный писчий тремор

Представлен ротационными движениями кисти частотой 5–7 Гц, которые провоцируются письмом, а иногда принятием рукой позы для письма. Часть случаев имеет семейный характер. Феноменологически писчий тремор занимает промежуточное положение между тремором и фокальной дистонией, поэтому, его нередко рассматривают как отдельное заболевание.

Целью лечения тремора является минимизация функциональных ограничений, связанных с ним, уменьшение социальной дезадаптации. Выбор тактики основывается на потребностях пациента, выраженности тремора, сопутствующей патологии, ранее проводимой терапии. Лечение может включать:

• методы физического воздействия;
• поведенческие, психотерапевтические вмешательства;
• изменение образа жизни;
• медикаментозное и хирургическое лечение.

Данный текст носит исключительно информационный характер. При возникновении беспокоящих симптомов необходимо обратиться к специалисту, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь.

Список литературы:

1. Иванова, Е. О. Тремор: патогенез, особенности клинической картины и лечение / Е. О. Иванова, И. А. Иванова-Смоленская, С. Н. Иллариошкин // Неврологический журнал. – 2013. – № 5. – С. 4–12. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tremor-patogenez-osobennosti-klinicheskoy-kartiny-i-lechenie.
2. Тремор: классификация, клиническая характеристика / Т. Г. Говорова, А. А. Таппахов, Т. Е. Попова, У. Д. Антипина // Consilium Medicum. – 2018. – Т. 20, № 9. – С. 95–100. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/tremor-klassifikatsiya-klinicheskaya-harakteristika.
3. Васечкин, С. В. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора / С. В. Васечкин, О. С. Левин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018; 118 (6‑2): 64–72. – DOI: 10.17116/jnevro201811806264. – URL: https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova-2/2018/6/1199772982018062064.